O diagrama de Ishikawa, conhecido também como causa e efeito, ou espinha de peixe é uma forma de organizar e representar as diferentes teorias propostas sobre as causas de um problema, através de todos os fatores que puderam contribuir para sua geração.

Sua composição leva em consideração de que as causas do problemas podem ser classificadas em 6 tipos diferentes de causas principais ou da forma que for mais coerente com o problema analisado.


Mão de obra: quando um colaborador realiza um procedimento inadequado, faz o seu trabalho com pressa, é imprudente, sem qualificaçaõ, etc.

Material: quando o material não está em conformidade com as exigências para a realização do trabalho.

Meio ambiente: quando o problema está relacionado ao meio externo, como poluição, calor, poeira, etc., ou mesmo, ao ambiente interno, como falta de espaço, dimensionamento inadequado dos equipamentos, etc.

Método: quando o efeito indesejado é consequência da metodologia de trabalho escolhido.

Máquina: quando o defeito está na máquina usado no processo.

Medida: quando o efeito é causado por uma medida tomada anteriormente para modificar processo.


A primeira medida à ser tomada na criação do diagrama é definir as macro causas que serão utilizadas. O sistema sugere a nomenclatura padrão utilizada no diagrama, mas a empresa pode modificar conforme organização do SGQ.



A partir de então, é preciso que os envolvidos comecem a avaliar quais as causas do problema, levando em consideração os 6 M’s. Para tanto, se usa o desenho de uma espinha de peixe, onde o problema deve ser escrito dentro da cabeça do peixe (número do RNC), e suas causas ao longo da espinha, conforme exemplo abaixo.



Retorno de peça com defeito (análise de causa e efeito)

Em torno das causas principais, fazemos o levantamento das causas e subcausas. Veja na figura abaixo como ficaram as causas e subcausas mapeadas: